Impacto clínico-funcional del traslado directo desde domicilio a un centro con servicio de hemodinamia en el infarto agudo de miocardio con elevación de ST / Clinical-functional impact of direct transfer from home to a center with hemodynamic service in acute myocardial infarction with ST elevation

Antecedentes: la demora en la reperfusión del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCST) es un determinante mayor de su evolución clínica y funcional. Objetivo: analizar el impacto del traslado directo desde domicilio a un centro con hemodinamia sobre los tiempos de reperfusión y la evolución clínico-ecocardiográfica del IAMCST. Material y método: se diseñó un estudio prospectivo, observacional, que incluyó los pacientes con IAMCST recibidos en el servicio de hemodinamia del Instituto de Cardiología Intervencionista de Casa de Galicia (INCI) para angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria del 1º de febrero de 2016 al 30 de setiembre de 2016. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: 1) traslado directo desde domicilio a servicio de hemodinamia y 2) traslado desde otro centro asistencial. Se evaluaron los tiempos dolor-primer contacto médico (PCM) y PCM-balón. Se comparó la evolución clínica, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el score de contractilidad sectorial del VI a corto plazo (a las 48 horas tras el ingreso y al mes) entre ambos grupos. Resultados: se incluyeron 124 pacientes, 38 mujeres (31%), edad media 63,2±13,5 años. El tiempo PCM-balón representó el 54,7% del tiempo isquémico. Provenían de domicilio 51 pacientes (41%). El tiempo de reperfusión en el grupo 1 fue 284±241 min vs 498±309 min en el grupo 2 (p<0,001), mientras que el tiempo PCM-balón del grupo 1 fue 111±76,3 min vs 263±175,1 min del grupo 2, (p<0,001). No existieron diferencias significativas entre los grupos 1 y 2 en referencia a la FEVI medida al ingreso (49,5±9,33% vs 46,5±9,78%) y al mes (53,0±-8,5) vs (50,2±10,5). El score de contractilidad inicial fue menor en el grupo 1 (1,37±0,39) que en el grupo 2 (1,46±0,31) (p=0,029), mientras que no mostró diferencias significativas en el control al mes (1,23±0,26) vs 1,34±0,32. La mortalidad total fue de 12 pacientes (9,7%) y antes de las 48 horas, 8 pacientes (6,5%). La tasa de eventos cardíacos adversos mayores (ECAM: reinfarto, revascularización urgente, muerte y accidente cerebrovascular [ACV]) no difirió entre ambos grupos. Los pacientes que sufrieron ECAM presentaron mayor score de contractilidad inicial y menor FEVI inicial y al mes. Conclusión: la estrategia de traslado directo desde domicilio a un centro de hemodinamia se asocia con un menor tiempo isquémico total a expensas de un menor tiempo PCM-balón, menor tiempo PCM-puerta y con un mejor score de contractilidad segmentaria inicial.

Background: delayed reperfusion of acute myocardial infarction with ST elevation (STEMI) is a major determinant of its clinical and functional course. Objective: to analyze the impact of the direct transfer from home to a center with hemodynamic service on the reperfusion times and in the clinical and echocardiographic evolution of the STEMI. Method: a prospective, observational study was designed that included patients with STEMI received at the INCI hemodynamic service for primary coronary transluminal angioplasty (TCA) from 1st.February 2016 to 30th September 2016. Patients were classified in two groups: 1) direct transfer from home to hemodynamic service and 2) transfer from another care center. Pain-first medical contact (FMC) and FMC-device times were evaluated. The short-term clinical evolution, the left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular sector contractility score (at 48 hours post admission and at one month) were compared between both groups. Results: we included 124 patients, 38 (31%) women, mean age 63.2±13.5 years. FMC-device time accounted for 54.7% of ischemic time. 51 patients (41%) were direct transfer from domicile. The reperfusion time in group 1 was 284 ± 241 min vs. 498 ± 309 min in group 2 (p <0.001), while the FMC-device time of group 1 was 111 ± 76.3 min vs 263 ± 175.1 min of group 2, (p <0.001). There were no significant differences between groups 1 and 2 in relation to LVEF measured at admission (49.5 ± 9.33% vs. 46.5 ± 9.78%) and at one month (53.0 ± -8.5) vs. (50.2 ± 10.5). The initial contractility score was lower in group 1 (1.37 ± 0.39) than in group 2 (1.46 ± 0.31) (p = 0.029), whereas it did not show significant differences in control and at one month (1.23 ± 0.26). 1.34 ± 0.32. The total mortality was 12 patients (9.7%) and 8 patients (6.5%) before 48 hours. The rate of major adverse cardiac events (MACE) did not differ between the two groups. Conclusion: the strategy of direct transfer from home to a hemodynamic center is associated with a shorter total ischemic time at the expense of a shorter FMC-device time and a shorter FMC-door time and with a better segmental contractility score.

52. Predictores de mortalidad en pacientes mayores de 80 años revascularizados con ATC

Antecedentes: la población está sufriendo un importante envejecimiento en nuestro país y la angioplastia coronaria se ha constituido en el método de revascularización más frecuentemente utilizado en pacientes añosos. Objetivo: determinar predictores de mortalidad en pacientes mayores de 80 años revascularizados con ATC. Material y método: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo. Se seleccionaron aquellos pacientes de 80 o más años de edad en los que se realizó ATC de al menos una arteria en el período 2010-2016. Se valoraron características de la población considerando factores de riesgo coronario y forma de presentación clínica. Se evaluó la mortalidad y sus predictores. La supervivencia se calculó mediante curvas de Kaplan Meier y se compararon los grupos mediante test de log Rank. Los predictores se calcularon con pruebas de asociación mediante test exacto de Fisher. Resultados: se incluyeron 449 pacientes de los cuales 225 eran mujeres (50,11%) con una edad media de 83,71 (± 2,98) años. Se presentaron como SCACEST 177/449 (39,42%), SCASEST 215/449 (47,88%), sin SCA 145/449 (32%), ATC de rescate 5/449 (1,1%). La mortalidad hospitalaria fue de 22/449 (4,9%) y a 30 días 43/449 (9,58%). La mortalidad hospitalaria en los pacientes con SCACEST fue de 18/177 (10,17%) significativamente mayor que en los SCASEST 2/122, (1,6%, p=0,0037) y que en pacientes sin SCA 2/145 (1,4%, p=0,0025). Al mes la mortalidad también fue mayor en los SCACEST 30/177 (16,95%) que en los SCASEST 6/122(4,9% p=0,0031), y que en los sin SCA 7/145(4,8% p=0,0013). La diabetes resultó ser un predictor independiente de mortalidad hospitalaria: 9,57% en los diabéticos y 3,29% en los no diabéticos (p= 0,011) (IC 95%). A 30 días fueron predictores de mortalidad la ausencia de ATC previa con una mortalidad de 11,40% en los que no tenían ATC y 3,06% de los que sí tenían (p=0,011) y la ATC de TCI con una mortalidad de 23,08% versus 4,36% (p=0,02). Conclusiones: los predictores independientes de mortalidad hospitalaria fueron la diabetes y el SCACEST y los predictores de mortalidad a 30 días fueron la presentación con SCACEST, la ATC de TCI y la ausencia de ATC previa.

42. Shock cardiogénico secundario a espasmo coronario difuso en el posoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica

Historia clínica: hombre, 69 años. Ex fumador, dislipémico, hipertenso. Asintomático en lo CV. Control cardiológico con estudio funcional, MIBI-PEG, positivo para isquemia por criterio de ST con isquemia moderada-severa inducida por esfuerzo, en región inferior y anteroseptoapical. Se realiza CACG que evidencia: lesión suboclusiva de TCI distal. Resto de árbol coronario sin lesiones. Examen físico: lúcido, CV: RR, 60 cpm, no soplos. PP: MAV positivo bilateral. MMII: no edemas. Pruebas complementarias: ECG, ritmo sinusal 60 cpm, onda p-pr normal. QRS desviado a izquerda. Onda T normal. Ecocardiograma preoperatorio normal, eco de vasos de cuello sin lesiones significativas. Hb 14 g/dl. Creatininemia 0,69 mg/dl. Crasis normal. Glicemia 1,19 g/l. Evolución clínica: se realizó CRM. Cirugía con circulación extracorpórea, con campeo aórtico y paro cardíaco. Se realizó bypass con arteria mamaria izquierda interna a ADA, bypass venoso aorto-marginal. Se midieron flujos y PI con sistema medistim, siendo estos de excelente calidad, procedimiento sin complicaciones. En el posoperatorio inmediato presenta shock cardiogénico con ECG que evidencia FA e IAM inferior con elevación de ST, requiriendo altas dosis de drogas inotropicas y balón intraaórtico de contrapulso. Dada inestabilidad hemodinámica, y la ineficacia del tratamiento instituido, se decide revaloración coronaria mediante CACG de urgencia, que evidencia espasmo coronario difuso a predominio de coronaria derecha, tratado con nitritos intracoronario, renivelando el segmento ST. Excelente evolución inmediata, se retiran inotrópicos y balón precozmente, se extuba a las 12 h. Alta hospitalaria a los 6 días. ETT posoperatorio: FEVI 55%, disquinesia septal, sin otras alteraciones de la motilidad sectorial. ECG: ritmo sinusal, alteraciones inespecíficas de la repolarización. Diagnóstico: shock cardiogénico posoperatorio. IAM inferior. Espasmo coronario difuso. Discusión: el espasmo coronario posoperatorio es una entidad infrecuente de difícil diagnóstico. Se identifica como diagnóstico diferencial a falla ventricular y a IAM secundario a oclusión aguda de un bypass o arteria coronaria nativa como causas de shock cardiogénico. Su etiología es discutida, entendiéndose como multifactorial, asociada al sexo masculino mayoritariamente, al uso de drogas inotrópicas, a la hipotermia y a pacientes añosos. Su identificación y tratamiento precoz, guiados por el cuadro clínico y hallazgos paraclínicos, son fundamentales para disminuir la morbimortalidad asociada a esta entidad.